Kennis delen over herstel, behandeling en
participatie bij ernstige psychische aandoeningen

 

Werk & ernstige psychische aandoeningen 2014

In het kader van een IPS-traject draagt het toepassen van Motiverende Gespreksvoering bij aan het verhogen van de effectiviteit
Als arbeidsrehabilitatiemethode is Individual Placement and Support (IPS) bewezen effectief. Aan de meeste onderzoeken namen echter zeer gemotiveerde cliënten deel. Verder wordt het terugkeren naar regulier betaald werk door hulpverleners vaak aan hun cliënten ontraden, omdat ze bang zijn voor terugval. In deze Britse gerandomiseerde trial werd in het kader van de Enhancing Delivery and Outcomes of Vocational Rehabilitation (ENDEAVOR) studie bekeken wat de effecten zijn van het trainen van de hulpverleners in de techniek van Motivational Interviewing (MI) met als doel dit in het IPS-traject toe te passen, waarbij een nevendoel was dat de hulpverleners middels de MI-training hun cliënten meer zouden stimuleren regulier betaald werk te zoeken. Middels MI worden ambivalenties geëxploreerd en opgelost. In Engeland is IPS een onderdeel van de behandeling in de vroege psychose teams. De hulpverleners van twee vroege psychose teams (n=68 cliënten; 18-35 jaar), met name de zorgcoördinator en de arbeidsbegeleider, pasten MI toe. In de controleteams (n=66 cliënten; 18-35 jaar) werd alleen IPS aangeboden. De primaire uitkomstmaat was hoeveel van de jongvolwassenen na 12 maanden regulier betaald werk had gevonden. Het bleek dat van de 134 cliënten na één jaar slechts 41 (30%) in dat jaar regulier betaald werk hadden verricht. Van deze groep kwamen 29 cliënten uit een IPS+MI-team. Met behulp van logistische regressie analyse kon worden vastgesteld dat de kans om werk te vinden in het IPS+MI team veel groter was (OR=4,3). Craig T, Shepherd G, Rinaldi M, Smith J, Carr S, Preston F & Singh S (2014). Vocational rehabilitation in early psychosis: cluster randomised trial. British Journal of Psychiatry 205 (2), 145-150. Trefwoord: Werk en ernstige psychische aandoeningen

Voor daklozen met ernstige psychische problemen zijn drugsmisbruik en het hebben van een strafblad de grootste barrières om aan werk te komen
Onder daklozen is het werkloosheidscijfer meer dan 80%. De prevalentie van psychische problemen onder daklozen is hoog. In deze Canadese kwalitatieve studie (n=27) onder personen met een psychische stoornis die dakloos zijn (geweest) werd onderzocht welke barrières zijzelf ervaren ten opzichte van het vinden van regulier betaald werk tijdens de periode(s) van dakloosheid. De deelnemers zaten tijdens het semigestructureerde interview in een IPS-traject. Van de geïnterviewden hadden er 17 een depressieve en 7 een psychotische stoornis. De meest genoemde obstakels om regulier betaald werk te vinden waren in volgorde van frequentie en intensiteit: 1. Middelenmisbruik; 2. Het hebben van een strafblad; 3. De regels van de daklozenopvang; 4. De problemen om aan adequate psychiatrische zorg te komen. Door middelengebruik mogen ze (vaak) niet in de opvang waardoor ze op straat moeten blijven, wat zeer vermoeiend is. Vooral de depressieve geïnterviewden met een strafblad (vaak als gevolg van lichte vergrijpen) durfden niet eens te solliciteren. Om deze doelgroep aan het werk te krijgen moet er eerst aandacht zijn voor zelfstigma, de zorgen die men maakt over een strafblad en het gebruik van drugs en/of alcohol. Een stabiele huisvesting is een eerste vereiste. Poremski D, Whitley R & Latimer E (2014). Barriers to obtaining employment for people with severe mental illness experiencing homelessness. Journal of Mental Health 23 (4), 181–185. Trefwoord: Werk en ernstige psychische aandoeningen

Voor personen met schizofrenie is IPS vooral effectief in combinatie met neurocognitieve training
Hoewel uit veel studies al duidelijk is geworden dat Individual Placement and Support (IPS) voor mensen met ernstige psychische problemen de meest effectieve vorm van arbeidsrehabilitatie is, is het veel minder duidelijk of IPS ook effectief is voor personen met schizofrenie. Ondanks IPS blijkt over het algemeen maar 15% van de personen met schizofrenie regulier betaald werk te hebben. In de RCT’s die de effectiviteit van IPS testen heeft over het algemeen wel 60% van de deelnemers de diagnose schizofrenie of schizo-affectieve stoornis. Het doel van deze Australische systematische review was meer inzicht te krijgen in wanneer IPS effectief is voor personen met de diagnose schizofrenie. Er werden slechts acht studies gevonden die aan de inclusiecriteria voldeden. Hieruit komt naar voren dat IPS bij personen met schizofrenie vooral werkt als tegelijkertijd ook Neurocognitive Enhancement Therapy (NET) of andere cognitieve trainingsinterventies worden aangeboden. Er lijkt dus een verband tussen cognitie en de effectiviteit van IPS. IPS blijkt zowel te werken in de eerste fasen van de ziekte als voor oudere cliënten.Volgens de auteurs wordt IPS de nieuwe standaard en ligt de uitdaging in het verbeteren van de uitkomsten voor personen met schizofrenie door gelijktijdig interventies, afhankelijk van de geconstateerde beperkingen, op andere domeinen aan te bieden (naast cognitieve trainingen, bijv. trainingen i.v.m. sociale cognitie, psycho-educatie). Lim Y, Millington M & Mpofu E (2014). The Evidentiary Basis for Supported Employment Practice for Workers with Schizophrenia: A Thematic Analysis. American Journal of Psychiatric Rehabilitation 17 (2), 93-113. Trefwoord: Werk & ernstige psychische aandoeningen

Themanummer: steeds meer evidentie over de effectiviteit van IPS, nu moet het nog overal ingevoerd worden
Dit themanummer over de arbeidsrehabilitatie interventie Individual Placement and Support (IPS), dat 25 jaar geleden in de VS ontwikkeld is, bevat 15 artikelen over allerlei aspecten van IPS. Er zijn nu al 20 RCT’s over de effectiviteit van IPS verschenen. Deze studies zijn in de VS, Europa, Azië en Australië uitgevoerd. Uit alle RCT’s komt naar voren dat IPS-deelnemers twee keer zo vaak regulier betaald werk vinden dan de controle groepen. In dit themanummer komt onder andere aan de orde: strategieën en mechanismen om de kwaliteit, de implementatie en de beschikbaarheid van IPS te bevorderen, zoals het IPS samenwerkend leren initiatief (waarbij projectleiders uit 16 Amerikaanse regio’s, Italië, Nederland en Spanje ervaringen met elkaar uitwisselen), het inzetten van moderne ICT-technologie, een meetinstrument (WANNS) dat gebruikt kan worden om IPS-deelnemers langer aan het werk te houden en de kracht van belangengroepen van familieleden om IPS als regulier aanbod te krijgen. Een aantal bijdragen rapporteert over IPS voor (soms) nieuwe doelgroepen: personen met psychische problemen in Europa in het algemeen, Nederland, Japan en Australië; Latino’s in de VS, ouders met psychiatrische problemen, veteranen met een Posttraumatische Stress Stoornis (PTTS) of met letsel aan het ruggenmerg. Uit deze studies blijkt dat IPS ook voor de laatstgenoemde groepen effectief is. Het belang van het modelgetrouw invoeren van de IPS-principes wordt door alle auteurs onderschreven. [Twee bijdragen krijgen een eigen abstract]. Drake RE, Bond GR, Becker DR, Swanson SJ, Corbière M, Lord SE, Davis LL, Ottomanelli L, Mueser KT, Fioritti A, Michon H, Oshima I, Morris A, Cohen MJ et al (2014). Special issue on individual placement and support [themanummer]. Psychiatric Rehabilitation Journal 37 (2), 76-156. Trefwoord: Werk & ernstige psychische aandoeningen

Hoewel IPS in veel Europese landen als evidence-based interventie wordt erkend, blijft de implementatie ver achter
[Dit artikel is onderdeel van het themanummer over IPS.] Dit artikel geeft een overzicht van de vorderingen en uitdagingen van IPS in het Verenigd Koninkrijk (VK), Italië, Nederland en Spanje. Deze landen, behalve Spanje, namen deel aan de eerste Europese trial naar de effectiviteit van IPS, de EQOLISE studie (2007). Over het algemeen werden daarin de Amerikaanse resultaten gerepliceerd (55% van de IPS-deelnemers vond regulier betaald werk tegenover 26% van de controlegroepen). In het VK wordt IPS door de overheid aanbevolen als de voorkeursinterventie voor arbeidsrehabilitatie, vanwege de evidente resultaten en omdat IPS uitgaat van sociale inclusie. In de praktijk worden veel IPS-projecten decentraal gefinancierd en is modelgetrouwheid niet gegarandeerd Door bezuinigen is IPS nog lang niet overal in het VK overal ingevoerd. In Italië is een lange traditie van beschutte en gesubsidieerde werkvormen voor mensen met psychiatrische problemen. Dit vormt een barrière voor de implementatie van IPS. Alleen in de regio Emilia-Romagna, waar Rimini deelnam aan de EQOLISE studie, wordt IPS door de overheid gestimuleerd. Een ander probleem is dat in Italië (maar ook in Nederland) cliënten vaak werk vinden op de zwarte arbeidsmarkt. In Nederland blijft de invoering van IPS een grote uitdaging. Hier is ook een lange traditie van beschutte werkvormen en dachten hulpverleners lang dat ‘hun’ patiënten regulier betaald werk niet aan konden. De EQOLISE studie leverde in Nederland geen significant hogere betaald werkcijfers op voor de IPS-deelnemers. Een recente RTC vond die overigens wel. De hoge sociale uitkeringen vormen mogelijk een barrière voor IPS-deelname. In Spanje wordt ook een begin gemaakt met de invoering van IPS. Fioritti A, Burns T, Hilarion P, Van Weeghel J, Cappa C, Suñol R & Otto E (2014). Individual placement and support in Europe. Psychiatric Rehabilitation Journal, 37(2), 123-128. Trefwoord: Werk & ernstige psychische aandoeningen

Ook in de Nederlandse context is IPS effectiever dan andere vormen van arbeidsrehabilitatie
[Dit artikel is onderdeel van het themanummer over IPS.] Uit de EQOLISE studie (2007) kwam naar voren dat IPS in Nederland niet significant beter scoorde dan andere interventies. Dat zou kunnen komen door de hoge sociale uitkeringen (‘benefit trap’). In deze Nederlandse RCT (N=151 personen met EPA) werd op vier verschillende plaatsen (Eindhoven, Deventer, Groningen en Rotterdam) de uitkomst op regulier betaald werk vergeleken tussen de IPS-interventie en traditionele arbeidsrehabilitatie (TAR). De primaire uitkomstmaat was welk deel van de ingestroomde deelnemers na 30 maanden regulier betaald werk had (uitgedrukt in aantallen personen, aantal gewerkte dagen en aantal gewerkte uren). De secundaire uitkomstmaten waren kwaliteit van leven (gemeten met MANSA), gevoel van eigenwaarde (gemeten met Rosenberg Self Esteem scale) en de geestelijke gezondheid (gemeten met de Mental Health Inventory-5). Er werd gemeten op baseline, na 6, 18 en 30 maanden. Het bleek dat in die 30 maanden 44% van de IPS-deelnemers regulier betaald werk had gevonden tegenover 25% van de TAR-groep. Gemiddeld werkten de IPS-deelnemers significant meer uren dan de TAR-groep (442 vs. 237 uren). Hoewel er geen significante verschillen werden gevonden op de secundaire uitkomstmaten, bleken degenen die regulier betaald werk vonden in de loop van de tijd hoger te gaan scoren op de drie genoemde uitkomstmaten. Ook in Nederland met zijn beschermende sociaal-economische klimaat lijkt implementatie van IPS op grote schaal gerechtvaardigd. Michon H, Van Busschbach JT, Stant AD, Van Vugt MD, Van Weeghel J & Kroon H (2014). Effectiveness of individual placement and support for people with severe mental illness in the Netherlands: A 30-month randomized controlled trial. Psychiatric Rehabilitation Journal, Vol 37(2), Jun 2014, 129-136 Trefwoord: Werk & ernstige psychische aandoeningen

IPS met Cognitieve Remediatie Training vooral effectief voor personen met schizofrenie die maatschappelijk op laag niveau functioneren
Deze Amerikaanse studie is een secondaire analyse op data van twee RCT’s (N=175) waarbij de werkuitkomsten werden vergeleken van personen met schizofrenie die Individual Placement and Support (IPS) alleen òf IPS met Cognitieve Remediatie Training (CRT) kregen. De vragen waren: 1. Is er verschil tussen de twee groepen (IPS alleen vs IPS + CRT) wat betreft het vinden van regulier betaald werk en het aantal gewerkte uren; 2. Zijn er verschillende werkuitkomsten tussen de op baseline gemeten maatschappelijk laag en maatschappelijk hoog functionerende groep, zoals ingedeeld volgens hun scores op de Quality of Life Scale (QLS) (afkappunt 41). De meetinstrumenten (en werkuitkomsten) werden op baseline, na 12 en 24 maanden afgenomen. Het bleek dat de maatschappelijk laag functionerende groep die IPS + CRT had gekregen na 2 jaar significant meer regulier betaald werk had verricht dan de maatschappelijk laag functionerende groep die alleen IPS had gekregen (49% vs 20%), terwijl er geen significante verschillen bij de maatschappelijk hoog functionerende groepen werden gevonden (54% vs 62%). Dezelfde verschillen werden gevonden wat betreft het aantal gewerkte uren. De maatschappelijk laag functionerende groep had op baseline meer negatieve symptomen, meer cognitieve beperkingen en meer vijandige symptomen zoals gemeten met de PANNS. Bij de maatschappelijk laag functionerende groep bleken verbeteringen in het cognitieve functioneren en van de intrinsieke motivatie, die mede als gevolg van de CRT optraden, samen te hangen met betere werkuitkomsten. Het lijkt zinvol om CRT in IPS-trajecten alleen aan te bieden aan maatschappelijk laag functionerende deelnemers. Bell MD, Choi KH, Dyer C & Wexler BE (2014). Benefits of Cognitive Remediation and Supported Employment for Schizophrenia Patients With Poor Community Functioning. Psychiatric Services 65(4), 469-475. Trefwoord: Werk en ernstige psychische aandoeningen

Bij EPA die regulier betaald werk doen neemt de kwaliteit van leven toe als ze frequent contact hebben met familieleden
Er zijn aanwijzingen dat bij personen met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA) die regulier betaald werk verrichten, ook de kwaliteit van leven toeneemt. Alleen is nog niet duidelijk onder welke voorwaarden dat gebeurt. In deze Amerikaanse studie (N=143) werd de hypothese getoetst dat van de groepen EPA die regulier werkten, degenen die vaak contact hebben met hun familieleden de kwaliteit van leven meer zou toenemen dan bij andere groepen. Dit betreft een secondaire analyse –met behulp van regressie modellen- van data van een RCT die tussen 1995 en 2000 plaatsvond, in een rurale populatie Afro-Amerikanen met EPA. De globale kwaliteit van leven werd gemeten met Lehman’s Quality of Life Interview (QOLI). Zowel de frequentie van het contact met familieleden als de tevredenheid over dat contact werd met QOLI-vragen in kaart gebracht. Ook werd de Positive and Negative Syndrome Scale (PANNS) afgenomen. Met betrekking tot werk werden twee groepen onderscheiden: 1. Meer dan 1 week regulier betaald werk gedurende studie periode (= 2jaar) (N=62); 2. Geen regulier betaald werk (N=81), waarvan de helft helemaal niet en de andere helft in beschermde werkvormen werkte. Het bleek dat de groep met regulier betaald werk die minstens wekelijks contact met familieleden had een hogere kwaliteit van leven ervoer in vergelijking met de groep die geen regulier betaald werk had of de groep met regulier betaald werk die weinig contact had met hun familieleden. Het kan zijn dat deze bevindingen alleen voor de onderzochte Afro-Amerikaanse cultuur gelden. Gold PB (2013). Quality of Life and Competitive Work Among Adults With Severe Mental Illness: Moderating Effects of Family Contact. Psychiatric Services, 64 (12), 1218-1224. Trefwoord: Werk en ernstige psychische aandoeningen

Uit systematisch reviews en RCT’s blijkt dat IPS een effectieve interventie is voor EPA die regulier betaald werk willen
Slechts een zeer klein deel van de personen met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA) die willen werken krijgt begeleid werken aangeboden. Dit Amerikaanse artikel is er één in de serie Assessing the Evidence Base, waarbij in opdracht van SAMSHA de evidentie van op herstel gerichte interventies voor EPA wordt verzameld en beoordeeld. Er is gekozen om alleen de evidentie van het meest uitontwikkelde model van begeleid werken te onderzoeken: Individual Placement and Support (IPS). IPS wordt o.a. gekenmerkt door de deelnemers zo snel mogelijk te plaatsen in een regulier betaalde baan van hun keuze en door de integratie van arbeidsrehabilitatie- en GGz-diensten . Er werd literatuur (meta-analyses reviews en individuele studies) gezocht in tien verschillende bibliografische bestanden voor de periode 1995-2012. Er werden 12 systematische reviews en 17 RCT’s over IPS gevonden. Het niveau van de evidentie wordt als hoog beoordeeld. De belangrijkste uitkomstmaat bij alle studies was de mate waarin de deelnemers regulier betaald werk kregen. Het bleek dat IPS, in vergelijking met andere vormen van begeleid werken, consistent positieve uitkomsten heeft voor EPA, inclusief een hogere mate van regulier betaald werk en snellere plaatsing in eerste regulier betaalde baan, en tevens dat de deelnemers aan IPS-projecten ook meer uren en weken in die banen hadden gewerkt en meer per uur hadden verdiend. De auteurs raden de beleidsmakers aan om van IPS een regulier verzekerde interventie te maken.Marshall T, Goldberg RW, Braude L, Dougherty RH, Daniels AS, Ghose SS, George P &. Delphin-Rittmon ME (2014). Supported Employment: Assessing the Evidence. Psychiatric Services 65 (1), 16-23.Trefwoord: Werk en ernstige psychische aandoeningen
Amerikaanse EPA met een uitkering die met behoud van alle rechten IPS krijgen aangeboden hebben significant vaker regulier betaald werk
Dit artikel doet verslag van een heel groot sociaal experiment binnen het Amerikaanse sociale uitkeringenstelsel. Het Amerikaanse Social Security Disability Insurance (SSDI) biedt aan 8,5 miljoen mensen uitkeringen voor de lange termijn en na 2 jaar recht op Medicare (totale kosten $132 miljard per jaar). Ongeveer 28% van de SSDI-uitkeringsgerechtigden heeft een psychiatrische stoornis. Binnen deze setting werd voor een periode van twee jaar en in 23 verschillende steden een RCT uitgevoerd. De interventiegroep (N=1004; schizofrenie, stemmingsstoornis) kreeg zonder dat die het recht op een SSDI-uitkering kon kwijt raken 3 interventies aangeboden: 1. De begeleid werken interventie Individual Placement and Support (IPS); 2. Systematisch medicatie management; 3. Toegang tot alle vormen psychologische begeleiding (dat is een veel uitgebreidere dekking dan het Medicare pakket biedt). De controlegroep (N=1051; schizofrenie, stemmingsstoornis) kreeg het normale, gangbare pakket aan uitkeringen en verzekeringen aangeboden. De interventies bleken op een acceptabel niveau van modelgetrouwheid te kunnen worden ingevoerd. De interventiegroep bleek significant vaker regulier betaald werk te verrichten dan de controlegroep (60,3% vs. 40,2%). Het meeste werk wordt op parttime basis en voor redelijk korte tijd verricht. Ook rapporteerde de interventiegroep een constant hogere geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven zoals gemeten met de Short-Form Health Survey en de Quality of Life Interview. Over het algemeen zijn de verdiensten niet van dien aard dat die op jaarbasis (tussen de $1778 en $1189 per jaar) meer bedragen dan een SSDI-uitkering. Drake RE, Frey W, Bond GR, Goldman HH, Salkever D, Miller A, Moore TA, Riley J, Karakus M & Milfort R (2013). Assisting Social Security Disability Insurance Beneficiaries With Schizophrenia, Bipolar Disorder, or Major Depression in Returning to Work. The American Journal of Psychiatry 170(12), 1433-1441. Trefwoord: Werk en ernstige psychische aandoeningen

De competenties van de IPS-werkbegeleiders kunnen van grote invloed zijn op de mate waarin hun cliënten werk vinden
Hoewel het vaststaat dat Individual Placement and Support (IPS) een evidence-based praktijk in de GGz is, lopen de werkuitkomsten van de verschillende programma’s sterk uiteen. In dit Amerikaanse onderzoek werden van 57 IPS-werkbegeleiders allerlei competenties vastgesteld en in verband gebracht met drie uitkomstmaten van de cliënten die ze begeleidden: 1. In hoeverre vinden hun cliënten regulier betaald werk; 2. Hoeveel werk vinden hun cliënten in de eerste 90 dagen van het programma; 3. Hoeveel cliënten stoppen met IPS. De competenties werden o.a. vastgesteld met de Clinician Optimism Scale, de Employment Specialist Self-efficacy Scale (self-rated + supervisor-rated), IPIP Conscientiousness Scale, Individual Placement and Support Quiz (IPS-Q), Kansas Employment Specialist Job Performance (Supervisor-Rated). Het bleek dat de IPS-werkbegeleiders gemiddeld 32% van hun caseload aan regulier betaald werk had geholpen, maar dat de range uiteen liep van 0% tot 80%. De meest succesvolle begeleiders scoorden hoog op: a. werkprestaties zoals waargenomen door de supervisor; b. zelfeffectiviteit zoals waargenomen door de supervisor; c. aantal cliënt contacten; d. tijd doorgebracht in de gemeenschap. De IPS-begeleiders met de meeste cliënten en de laagste opleiding behaalden de beste resultaten.Taylor AC & Bond GR (2014). Employment Specialist Competencies as Predictors of Employment Outcomes. Community Mental Health Journal 50 (1), 31-40. Trefwoord: Werk en ernstige psychische aandoeningen