Kennis delen over herstel, behandeling en
participatie bij ernstige psychische aandoeningen

 

Herstel & herstelondersteuning 2019

Training van ggz-hulpverleners in herstelprincipes heeft duidelijke impact op attitudes maar minder op de hulpverleningspraktijk
Sinds de principes van de herstelbeweging in steeds meer landen onderschreven worden en het perspectief van de cliënt officieel volwaardig meetelt in de behandeling, zijn er ook trainingen ontwikkeld om hulpverleners in die herstelprincipes en het tegen gaan van stigma bij te scholen. In deze Spaanse systematische review en meta-analyse wordt een overzicht gegeven van de effectiviteit van de hersteltrainingen en de meest succesvolle strategieën om veranderingen in de verschillende behandelcontexten te bewerkstellingen. Voor de periode 2002-18 werden 26 effectiviteitsstudies gevonden, waarvan 14 geschikt waren om een meta-analyse mee uit voeren. De onderwerpen van de geëvalueerde interventies waren gerelateerd aan: empowerment, herstel, shared decision-making, stigma en in het algemeen op rechten gebaseerde hulpverlening. De trainingen waren gericht op klinisch psychologen, huisartsen, psychiaters, verpleegkundigen, maatschappelijk werkers, ervaringsdeskundige ggz-werknemers en studenten. Uit de kwalitatieve synthese blijkt dat de onderzoeksopzetten steeds beter zijn geworden door meer de blijvende effecten van de trainingen mee te nemen. Uit de kwalitatieve analyses blijkt een positief effect van de trainingen op de opvattingen en de attitudes van de deelnemers ten aanzien van het bieden van op herstel gebaseerde zorg. Er worden ook veel organisatorische barrières ten aanzien van structurele veranderingen door de deelnemers genoemd. Uit de kwantitatieve meta-analyse blijken significante verbeteringen op de thema’s kennis van herstelprincipes (Effect Size=0.52; 95%BI: 021-0.83) en verandering in herstelattitudes (ES=0.64; 95%BI: 0.36-0.92), maar niet op het thema verandering van op herstel gebaseerde praktijk (ES= 0.26; 95%BI: -0.23-0.74).
Eiroa-Orosa FJ, García-Mieres H. (2019). A Systematic Review and Meta-analysis of Recovery Educational Interventions for Mental Health Professionals. Adm Policy Ment Health. 2019 Nov;46(6):724-752.
Trefwoord: Herstel & herstelondersteuning

Metacognitie centraal in herstelproces voor mensen met schizofrenie
Metacognitieve processen stellen mensen in staat om over zichzelf en anderen een geïntegreerd idee te vormen. Door het metacognitief vermogen kunnen mensen over zichzelf en de eigen ervaringen nadenken en dat een kader te geven in relatie met de eigen sociale omgeving. Bij schizofrenie lijkt het erop dat het metacognitief vermogen (tijdelijk) is verminderd. Bij herstel van schizofrenie gaat het erom dat iemand de informatie over wat er in het eigen leven is gebeurd betekenis kan geven en kan nadenken hoe het leven er nog zinvol kan uitzien. Dit Amerikaanse reviewartikel over metacognitie vormt de inleiding van een speciaal nummer met vijf onderzoeken naar metacognitie bij schizofrenie. Twee uitgangspunten staan centraal in het nieuwe onderzoek naar metacognitie: 1. Geïntegreerd model van metacognitie: metacognitie wordt opgevat als een automatisch en inspannend proces waarbij lichamelijke, cognitieve en emotionele ervaringen in de levensstroom aan elkaar verbonden worden in een holistische gewaarwording van zichzelf en anderen. Hierbij wordt gebroken met de dualistische opvatting dat lichaam en geest gescheiden zijn. Bij een metacognitieve verstoring is op dat moment alleen een gefragmenteerde ervaring van het zelf toegankelijk (verandering in de zelfbeleving). En dat is empirisch te bestuderen en eventueel met interventies te behandelen. 2. Metacognitie is een knooppunt in het neurobiologische, klinische, psychologische en sociale netwerk van schizofrenie, waarvan de onderdelen op elkaar reageren. Uit de vijf onderzoeken komt naar voren dat de metacognitieve knoop verbonden is met functioneren op het werk, psychosociale aanpassing, empathie en motivatie. Bestaande interventies kunnen worden gebruikt om mensen met schizofrenie te helpen zichzelf weer een heel persoon te voelen, die kan omgaan met wat hem overkomt.
Lysaker PH, Keane JE, Culleton SP, Lundin NB. (2019). Schizophrenia, recovery and the self: An introduction to the special issue on metacognition. Schizophr Res Cogn. 2019 Nov 4;19:100167.
Trefwoord: Herstel & herstelondersteuning

Nog weinig effectieve interventies om eenzaamheid bij mensen met psychische problemen te verminderen
Subjectief en objectief sociaal isolement zijn conceptueel verschillende fenomenen. Gevoelens van eenzaamheid en ervaren sociale steun zijn de belangrijkste componenten van subjectief sociaal isolement. De kans dat mensen met psychische problemen zich eenzaam voelen is acht (‘algemene psychische problemen’) tot twintig (depressie; schizofrenie) keer groter dan bij de algemene bevolking. Subjectief en objectief sociaal isolement hebben ongunstige gezondheidseffecten. Er zijn vier typen interventies ontwikkeld om eenzaamheid bij mensen met psychische problemen te verminderen: 1. Veranderen van cognities over anderen (zoals CGT); 2. Sociale vaardigheidstraining en psycho-educatie; 3. ‘Supported socialisation’: gericht op integratie in de samenleving; 4. Algemene maatschappelijke benaderingen. In deze Engelse systematische review (N= 30 RCT’s) wordt alle recente evidentie van interventies gericht op het verbeteren van het subjectief en objectief sociaal isolement van mensen met psychische problemen geëvalueerd. Van de 15 RCT’s die subjectief sociaal isolement als primaire uitkomstmaat hadden, kon slechts bij één studie worden aangetoond dat de interventie de ervaren sociale steun had doen toenemen. Op andere uitkomstmaten (zoals afname depressieve symptomen) werd wel vaker positief gescoord. Van de 11 RCT’s die objectief sociaal isolement als primaire uitkomstmaat hadden vonden de meeste studies positieve uitkomsten voor de interventies (zoals psycho-educatie of sociale netwerk interventie). Drie van de 4 RCT’s met beide fenomenen als uitkomstmaat, hadden positieve uitkomsten voor de interventies. Opmerkelijk is dat het verminderen van objectief sociaal isolement los lijkt te staan van ervaren eenzaamheidsgevoelens. Over het algemeen werden er methodologische beperkingen gevonden, waardoor er geen algemene aanbevelingen gedaan kunnen worden. Veelbelovend zijn cognitieve gedragsinterventies voor subjectief sociaal isolement en ‘supported socialisation’ voor objectief sociaal isolement.
Ma R, Mann F, Wang J, Lloyd-Evans B, Terhune J, Al-Shihabi A, Johnson S. (2019). The effectiveness of interventions for reducing subjective and objective social isolation among people with mental health problems: a systematic review. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2019 Nov 19.
Trefwoord: Herstel & herstelondersteuning

Hulpverleners zien veerkracht als een dynamisch proces dat versterkt kan worden bij jonge patiënten in de intramurale ggz
Veerkracht is het vermogen zich aan te passen aan en/of om te gaan met stress en tegenslagen of vervelende ervaringen. Uit de literatuur komt het beeld naar voren dat veerkracht ook een proces kan zijn dat beïnvloed wordt door psychosociale factoren zoals het probleemoplossend vermogen van het individu en de sociale relaties van de persoon. Er zijn nog geen algemeen gevalideerde meetinstrumenten om veerkracht te meten. In deze Britse studie werd gepoogd om met behulp van de Delphi-methode meer inzicht te krijgen in de factoren die van belang zijn de veerkracht te versterken van jongvolwassenen die in een psychiatrische instelling opgenomen zijn geweest. In eerste instantie werden 67 beweringen over dit onderwerp gegenereerd met behulp van focus groepen van jongeren met psychische problemen en interviews met hulpverleners. Deze beweringen werden in twee Delphi-rondes aan 15 klinisch psychologen voorgelegd, die van elke bewering moesten aangeven hoe belangrijk die volgens hen was in verband met de veerkracht van jongeren met complexe psychische problemen. Er bleven 19 beweringen over waarvan 85% van het panel vond dat die voor de veerkracht van groot belang waren. Deze kunnen in 4 thema’s worden ingedeeld: 1. Zichzelf begrijpen; 2. Geloof dat men zelf aan herstel kan bijdragen; 3. Interpersoonlijke relaties; 4. Therapeutische setting en relaties. Veerkracht is een dynamisch proces, met vele dynamische factoren die in de behandelplannen kunnen worden ingezet om de veerkracht te versterken bij jongeren die na een intramurale behandeling weer aan het leven in de maatschappij moeten wennen.
Thompson EG, Knowles SF, Greasley P. (2019). Understanding resilience in young people with complex mental health needs: A Delphi study. Clin Child Psychol Psychiatry. Jul;24(3): 405-416.
Trefwoord: Herstel & herstelondersteuning

Door deel te nemen aan trainingen van een herstelcollege krijgen de studenten meer vertrouwen, minder angst en voelen meer sociale inclusie
Herstelcolleges hebben tot doel mensen met psychische problemen bij te staan op hun weg naar herstel door het aanbieden van educatieve trainingen, vaak gegeven door ervaringsdeskundigen, zoals op reguliere mbo/hbo-instellingen. De deelnemers worden studenten genoemd. Het eerste herstelcollege werd in 2009 in Londen opgericht. Inmiddels zijn er al minstens 85 in het VK. Er is nog maar weinig effectonderzoek naar herstelcolleges gedaan. In deze Britse studie werden de effecten van deelname aan trainingen bij het nieuwe Recovery College in South East Essex op welzijn en sociale inclusie in kaart gebracht. Deze evaluatie had een kwantitatieve en een kwalitatieve component (mixed-methods). Op baseline, na 3 en 6 maanden werden enkele vragenlijsten afgenomen (N=25; kwantitatieve component) en de kwalitatieve informatie werd met behulp van drie focusgroepen (N=17) verzameld. De volgende meetinstrumenten werden afgenomen: de Short Warwick-Edinburgh Mental Well-being Scale (SWEMWBS) en de Social Inclusion Scale (SIS). Ook werden er vragen gesteld over tevredenheid over de cursussen, vertrouwen en motivatie. In vergelijking met baseline werden er na 6 maanden significante verbeteringen gemeten op welzijn (t=2.563, df=24, p=0.560) en sociale inclusie (t=2.529, df=18, p=0.021). Uit de focusgroepen kwam naar voren dat de studenten meer vertrouwen en motivatie hadden en minder angst. Verder was de meerderheid van de respondenten van plan om cursussen te gaan volgen buiten het herstelcollege of vrijwilligerswerk te gaan doen en/of betaald werk te gaan zoeken. Herstelcolleges kunnen een belangrijke rol in het herstelproces vervullen.
Wilson C, King M, Russell J (2019). A mixed-methods evaluation of a Recovery College in South East Essex for people with mental health difficulties. Health Soc Care Community. Sep;27(5): 1353-1362.
Trefwoord: Herstel & herstelondersteuning

Sterk verband tussen kunnen toepassen van copingstrategieën en functioneel en persoonlijk herstel bij mensen met ernstige psychische problemen
Bij mensen met ernstige psychische aandoeningen (EPA) worden verschillende typen herstel onderscheiden: 1. Klinisch of symptomatisch herstel (afname van psychiatrische symptomen); 2. Functioneel herstel (mate van beroepsmatig en sociaal functioneren); 3. Persoonlijk herstel (mate van empowerment, hoop, nieuwe identiteit, levensdoelen). Het Illness Management and Recovery (IMR)-programma wordt in groepsverband aangeboden en hanteert vijf evidence-based methoden: psycho-educatie, cognitieve gedragsbenadering voor medicatietrouw, terugval preventie, sociale vaardigheidstraining en coping vaardigheidstraining. In deze Nederlandse cross-sectionele studie (N=187 deelnemers met EPA aan IMR-programma) werd op baseline (vóór deelname aan het IMR-programma) een padanalyse met behulp van structural equation modeling (SEM) gemaakt naar de verbanden tussen de verschillende concepten (coping, sociale steun, medicatietrouw, inzicht en verslaving) van het IMR-programma en de verschillende vormen van herstel. De volgende meetinstrumenten werden afgenomen: de Coping Self-Efficacy Scale (CSES), de Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MSPSS), de Service Engagement Scale (SES), de Insight Scale (IS), de Addiction Severity Index (ASI), de Brief Symptom Inventory (BSI), de Social Functioning Scale (SFS) en de Mental Health Recovery Measure (MHRM). De correlatie tussen functioneel en persoonlijk herstel was sterk. Klinisch herstel had een matige correlatie met functioneel herstel en een sterke correlatie met persoonlijk herstel. Functioneel herstel had een significant sterke correlatie met coping, een matige correlatie met sociale steun en een negatieve correlatie met medicatietrouw en middelengebruik. Persoonlijk herstel had ook een significant sterke correlatie met coping, een matige correlatie met sociale steun en daarnaast een negatieve correlatie met inzicht en medicatietrouw. Coping is een belangrijke determinant voor herstel.
Roosenschoon BJ, Kamperman AM, Deen ML, Weeghel JV, Mulder CL. (2019). Determinants of clinical, functional and personal recovery for people with schizophrenia and other severe mental illnesses: A cross-sectional analysis. PLoS One. Sep 18;14(9):e0222378.
Trefwoord: Herstel & herstelondersteuning

Sociale omstandigheden beïnvloeden ervaren herstel bij personen met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA)
Herstel is een complex construct met vele facetten en het lijkt erop dat sociale factoren invloed op het herstelproces kunnen hebben. In dit Amerikaanse onderzoek (N=300 ambulante cliënten met psychotische stoornis of stemmingsstoornis) werd bekeken hoe sociale tegenslag invloed heeft op herstel en in hoeverre de associaties tussen sociale tegenslag en herstel beïnvloed worden door de ernst van de symptomen. Van alle deelnemers werden 7 maten van sociale tegenslag, 8 maten die herstel in beeld brengen en 1 maat voor symptomen verzameld. Sociale tegenspoed werd in kaart gebracht door: aantal opleidingsjaren, arbeidsverleden, al dan niet in de gevangenis gezeten, inkomen, scores op de Adverse Childhood Experiences (ACA), de Food Security Survey (FSS) en de Neighborhood Disorder Scale (NDS). Door middel van factoranalyse werden de eerst vier items onder de noemer Social and Economic Adversities samengebracht en de laatste drie onder de noemer Home Environment Adversities. Herstel werd gemeten met de Flourishing Scale (FS), de Herth Hope Index (HHI), de Manchester Short Assessment of Quality of Life (MANSA), de Multnomah Community Ability Scale (MCAS), de Mental Health Recovery Measure (MHRM), de Connor-Davidson Resilience Scale (CD-RISC) en de Interpersonal Support Evaluation List (ISEL). Ernst van de symptomen werd gemeten met de Brief Symptom Inventory (BSI). Analyses van de data werden gedaan met behulp van variantieanalyses, regressie analyses en padanalyse. Uit de padanalyse bleek dat de variantie in herstel voor 13,7% kon worden toegerekend aan de combinatie van Social and Economic Adversities en Home Environment Adversities. De ernst van de symptomen medieerde significant het effect van Social and Economic Adversities op herstel. Sociale factoren hebben invloed op hoe herstel ervaren wordt.
Compton MT, Bakeman R, Capulong L, Pauselli L, Alolayan Y, Crisafio A, King K, Reed T, Broussard B, Shim R. (2019). Associations Between Two Domains of Social Adversity and Recovery Among Persons with Serious Mental Illnesses Being Treated in Community Mental Health Centers. Community Ment Health J. 2019 Sep 24.
Trefwoord: Herstel & herstelondersteuning

Componenten van post-traumatische groei ook aanwezig bij mensen met een ernstige psychiatrische stoornis
Post-traumatische groei kan worden omschreven als ‘het ervaren van positieve psychologische verandering als gevolg van de strijd met ingrijpende levensgebeurtenissen’. Dit concept wordt vaak gebruikt in verband met traumatische (eenmalige) gebeurtenissen, maar veel minder in verband met mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA). De 5 post-traumatische groeidomeinen zijn: verbeterde relatie met anderen; nieuwe mogelijkheden in het leven zien; steeds meer ervaren van persoonlijke kracht; spirituele groei; het leven meer gaan waarderen. Het doel van deze Britse studie was het ontwikkelen van een conceptueel kader voor post-traumatische groei in de context van het herstelproces van mensen met EPA (n=77). De deelnemers werden geworven in 4 verschillende groepen: A. Mensen met een psychose die geen ggz-hulp kregen/wilden; B. Mensen met EPA die wel ggz-hulp kregen en behoorden tot een etnische minderheid. C. Mensen met een EPA uit de LGBT+ gemeenschap met weinig contact met de ggz. D. Ervaringsdeskundigen die hulp boden aan lotgenoten. Bij alle deelnemers werden semi-gestructureerd interview afgenomen. De data werden thematisch geanalyseerd. Het conceptuele kader bestaat uit 6 typen groei die overeenkomen met de post-traumatische groeidomeinen: 1. Zelf-ontdekking: met moeilijke gevoelens leren omgaan. 2. Gevoel van eigenwaarde: trots op zichzelf als persoon voelen; 3. Levensperspectief: (weer) gaan waarderen van allerlei aspecten van het leven; 4. Welzijn: actieve betrokkenheid in omgaan met welzijn en leefstijl; 5. Relaties: actief kiezen met wie er sociale contacten worden onderhouden. 6. Spiritualiteit (met name deelnemers uit groep A): diepere verbondenheid met religieuze en existentiële activiteiten.
Slade M, Rennick-Egglestone S, Blackie L, Llewellyn-Beardsley J, Franklin D, Hui A, Thornicroft G, McGranahan R, Pollock K, Priebe S, Ramsay A, Roe D, Deakin E. (2019). Post-traumatic growth in mental health recovery: qualitative study of narratives. BMJ Open. Jun  28;9(6).
Trefwoord: Herstel & herstelondersteuning

Eigen keuzes kunnen maken draagt bij aan herstel begeleid (zelfstandig) wonen-omgeving
In Canada bestaat al lang een restrictieve vorm van beschermd wonen (‘custodial housing’) voor mensen met ernstige psychische aandoeningen (EPA), die kostschoolachtige kenmerken heeft. De afgelopen 30 jaar heeft als een van pijlers van de herstelbenadering begeleid zelfstandig wonen (BZW) zich steeds meer ontwikkeld. Bij BZW in Canada heeft de bewoner volledige huurdersrechten, mag de huur maximaal 30% van het inkomen bedragen, zijn er geen gedragsbeperkingen en staat de geboden hulp geheel los van het recht op huisvesting. In deze Canadese kwalitatieve studie (N=24) werden diepte-interviews gehouden met bewoners van een BZW-woning, die daarvoor in een beschermd wonen-omgeving hadden geleefd, met als thema in hoeverre eigen, persoonlijke keuzes kunnen maken in de BZW-omgeving van invloed is op het herstelproces. Er kwamen drie relevante thema’s naar voren: 1. De keuze om voor het eigen leven verantwoordelijk te zijn. Het wordt positief gewaardeerd dat men zelf dagelijkse huishoudelijke taken heeft zoals koken, schoonmaken en wassen. Men geniet er ook van dat men financieel zelfstandig is en dat men voor de eigen gezondheid verantwoordelijk is. 2. Men kan zelf kiezen hoe het sociale leven wordt georganiseerd. Het wordt hogelijk gewaardeerd dat men zelf kan bepalen wie wanneer op bezoek komt. Of wanneer men uitgaat, en ook wanneer men alleen thuis kan zijn. 3. Men kan keuzes maken waardoor men zich steeds meer ‘thuis’ gaat voelen in het eigen appartement. Dit geldt voor het zelf de woning kunnen inrichten tot het zelf kunnen bepalen hoe men de dag indeelt. Uit dit onderzoek komt naar voren dat het kunnen kiezen voor ‘normale’ activiteiten eraan bijdraagt dat bewoners van BZW-woningen meer controle over hun eigen leven en meer stabiliteit ervaren. Dit draagt bij aan het herstelproces.
Piat M, Seida K, Padgett D. (2019). Choice and personal recovery for people with serious mental illness living in supported housing. J Ment Health. Apr 4:1-8.
Trefwoord: Herstel & herstelondersteuning

Herstel-narratieven kunnen voor bepaalde cliënten nuttig zijn in het herstelproces
Het komt binnen de ggz veel voor dat herstel-narratieven gedeeld worden of ingezet bij antistigma-campagnes: dit zijn persoonlijke verslagen van hoe iemand in de loop van de tijd met psychische problemen heeft leren omgaan en ervan hersteld is. Toch is er weinig bekend over hoe deze herstelverhalen de ontvangers beïnvloeden. Herstel-narratieven kunnen live worden gecommuniceerd, of opgenomen en op allerlei platforms gedeeld worden. Deze Britse systematische review (n= 5 studies) heeft als doel een conceptueel kader te ontwikkelen waarmee de impact die de narratieven op de ontvangers hebben kunnen worden gekarakteriseerd. Alle mogelijke bronnen werden geraadpleegd. Een concept werd ook ter beoordeling aan een Lived Experience Advisory Panel (LEAP) voorgelegd. Het conceptueel kader bevat 6 typen impact en 3 moderatoren: A. Typen impact. 1. Verbondenheid met de verteller of anderen (b.v. ontvanger voelt verbinding met de persoon die het herstelverhaal vertelt). 2. Begrip van de psychische stoornis en hoe daarvan te herstellen (b.v. ontvanger krijgt meer inzicht in hoe herstel kan werken). 3. Vermindering van (zelf)-stigma (b.v. de ontvanger schaamt zich minder voor eigen psychische stoornis). 4. Waardering van zichzelf en de eigen ervaringen (b.v. ontvanger voelt zich bevestigd of herkend diepste eigen angsten). 5. Affectieve responsen (b.v. ontvanger voelt empathie voor verteller, maar er kunnen ook onaangename herinneringen boven komen); 6. Gedragsmatige responsen (b.v. ontvanger vertelt over eigen psychische problemen aan onderzoeker). B. Moderatoren. 1. De kenmerken van de ontvanger (b.v. levensomstandigheden sluiten aan bij die van de verteller óf de ontvanger kan niet open staan om zich met een ander te verbinden). 2. Kenmerken van de context (b.v. ontvanger heeft steun bij gebruik technologie). 3. Kenmerken van de verteller (b.v. de verteller vindt het al dan niet gemakkelijk om over eigen emoties te praten).
Rennick-Egglestone S, Morgan K, Llewellyn-Beardsley J, Ramsay A, McGranahan R, Gillard S, Hui A, Ng F, Schneider J, Booth S, Pinfold V, Davidson L, Franklin D, Bradstreet S, Arbour S, Slade M. (2019). Mental Health Recovery Narratives and Their Impact on Recipients: Systematic Review and Narrative Synthesis. Can J Psychiatry. 2019 Oct;64(10):669-679.
Trefwoord: Herstel & herstelondersteuning

Position paper van de EUCOMS formuleert zes principes waarop vanuit de samenleving georganiseerde ggz in Europa gebaseerd zou moeten zijn
Het deïnstitutionaliseringsproces heeft in Europa verschillend invulling gekregen. Als alternatief voor op psychiatrische ziekenhuizen gebaseerde ggz is de community-based ggz ontwikkeld: hulp bieden aan cliënten die zoveel mogelijk deel (blijven) uitmaken van de samenleving. In de besluitvormingsprocessen over de invulling van het ggz-beleid worden de ggz-instellingen in Europa over het algemeen niet als een kern-stakeholder beschouwd. Daarom werd in 2016 de European Community Mental Health Services Provider (EUCOMS) Network opgericht. Nederland heeft hierbij een voortrekkersrol gespeeld. Na 3 expertgroep-bijeenkomsten en enkele feedback rondes, waarbij vertegenwoordigers uit 18 landen betrokken waren, werd een position paper samengesteld waarin de gedeelde visie werd geformuleerd waarop ‘goede’ community-based ggz gebaseerd moet. Hiermee kan het gat dat er gaapt tussen evidentie, beleid en praktijk worden verkleind. Centraal in de visie staat: de focus van community-based ggz is gericht op het bevorderen van de geestelijke gezondheid, waarbij de cure, de care en de preventie van mentale ziektes worden geïntegreerd. De volgende zes principes liggen eraan ten grondslag: 1. Bescherming van de mensenrechten, zoals extra geformuleerd in de VN Convention on the Rights of Persons with Disabilities (CRPD) uit 2006. 2. Aansluiten bij de doelen gericht op het verbeteren van de volksgezondheid in het algemeen. 3. De hulpverlening is gericht op het herstel van de cliënt (klinisch, functioneel en persoonlijk). 4. Er wordt door de ggz gebruik gemaakt van evidence-based interventies waarbij de betrokkenheid van de cliënt centraal staat. 5. De ggz moet gaan opereren binnen een breed sociaal netwerk van zelfhulp, familie, vrienden en andere informele verbanden van de cliënt. 6. De inzet van ervaringsdeskundigheid wordt gestimuleerd en verder ontwikkeld .
Keet R, de Vetten-Mc Mahon M, Shields-Zeeman L, Ruud T, van Weeghel J, Bahler M, Mulder CL, van Zelst C, Murphy B, Westen K, Nas C, Petrea I, Pieters G. (2019). Recovery for all in the community; position paper on principles and key elements of community-based mental health care. BMC Psychiatry. Jun 10;19(1):174.
Trefwoord: Herstel & herstelondersteuning

Algemene publiek ziet herstel van personen met EPA meer als een proces en herstel van verslaafden meer als een uitkomst
Het Amerikaanse SAMSHA omschrijft herstel als: ‘een veranderingsproces waardoor personen hun gezondheid en welzijn verbeteren, een zelfgestuurd leven leiden en pogen het maximale uit zichzelf te halen’. Herstel voor personen met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA) wordt gezien als zowel een uitkomst (symptomenvrij) als een proces (management van symptomen). Met betrekking tot verslaafden beschouwt SAMSHA herstel voornamelijk als abstinentie van het gebruik van middelen (uitkomst). In deze Amerikaanse studie werd aan het algemene publiek (n=195) voorgelegd hoe men tegen herstel aankijkt en of er onderscheid wordt gemaakt tussen herstel van personen met EPA en herstel van verslaafden. Ook werd gevraagd of men herstel (als proces én als uitkomst) als een mogelijkheid (kan gebeuren) of als een verwachting (zou moeten gebeuren) opvat. Ten slotte werd gevraagd of herstel bij ernstige stoornissen (schizofrenie; opiatenverslaving) anders wordt gewaardeerd dan bij lichtere stoornissen (depressie; alcoholisme). De deelnemers werden middels Amazon’s Mechanical Turk (MTurk) geworven. Er werd een eigen vragenlijst afgenomen met vragen over hoe men tegen herstel bij personen met EPA en verslaafden aankeek. Ook werd de Recovery Scale (RS) afgenomen. Het bleek dat voor personen met EPA de percepties en verwachtingen van herstel als proces veel meer werden onderschreven dan herstel als uitkomst. Dat gold des te meer voor personen met schizofrenie (dat als de meest ernstige stoornis werd beschouwd). Voor verslaafden was dat omgekeerd: herstel werd voor deze groep veel meer als een uitkomst (abstinentie) gewaardeerd. Wel dacht men dat alcoholverslaafden makkelijker konden herstellen (opgevat als proces) dan opiaatverslaafden. Er was weinig ruimte voor harm reduction.
Corrigan PW, Qin S, Davidson L, Schomerus G, Shuman V, Smelson D. (2019). How does the public understand recovery from severe mental illness versus substance use disorder? Psychiatr Rehabil J. Jun 27.
Trefwoord: Herstel & herstelondersteuning

Engelse intramurale ggz-instellingen voor acute zorg hebben enige stappen gezet op weg naar op herstel gerichte behandeling
Volgens de regelgeving en richtlijnen zijn ggz-instellingen in Engeland en Wales o.a. verplicht om het persoonlijke herstel van elke patiënt te bevorderen. Volgens sommige kwaliteitscommissies is de focus in de Engelse ggz meer op risicovermijding dan op herstel gericht. In deze Britse mixed methode studie werd gezocht naar bevorderende en belemmerende factoren voor een op herstel gerichte zorgplanning bij zes afdelingen voor acute intramurale ggz-zorg. Data werden verzameld door het afnemen van vragenlijsten (n hulpverleners=290; n cliënten= 301) en het houden van interviews (n hulpverleners=31; n cliënten= 36; n familieleden= 10). De volgende meetinstrumenten werden afgenomen: de Recovery Self-Assessment Scale (RSA) (cliënten; hulpverleners en familieleden); de Scale To Assess the Therapeutic Relationship (STAR-P en STAR-C) (cliënten en hulpverleners); de Empowerment Scale (ES) (cliënten) en de Views of Inpatient Care Scale (VOICE) (cliënten). De semi-gestructureerde interviews dienden om de opvattingen van de deelnemers met betrekking tot zorgplanning en coördinatie, veiligheid en risico, en herstel en persoonsgerichte zorg in beeld te krijgen. Tussen de zes onderzochte paviljoenen waren de verschillen soms erg groot. Bij de cliënten was er een duidelijk verband tussen hoge ervaren op herstel gerichte zorg en hoge ervaren kwaliteit van de zorg. De cliënten ervoeren over het algemeen dat de hulpverleners betrokken zijn en hen met respect behandelen. Voor de hulpverleners was er een matige correlatie tussen een hersteloriëntatie en de ervaren kwaliteit van de therapeutische relatie. De hulpverleners beoordeelden de kwaliteit van therapeutische relatie hoger dan de cliënten. Dat heeft wellicht te maken met de spanningen en de angsten van de pas opgenomen cliënten. Het beheersen van risico’s was belangrijk voor de hulpverleners. Cliënten waren er zich van bewust dat bepaalde maatregelen voor hun veiligheid werden genomen. De cliënten voelden zich echter vaak niet betrokken bij de opstelling van hun behandelplannen.
Coffey M, Hannigan B, Barlow S, Cartwright M, Cohen R, Faulkner A, Jones A, Simpson A. (2019). Recovery-focused mental health care planning and co-ordination in acute inpatient mental health settings: a cross national comparative mixed methods study. BMC Psychiatry. Apr 16;19(1).
Trefwoord: Herstel & herstelondersteuning

Scoping review: persoonlijk herstel wordt gezien als een proces en is duidelijk onderscheiden van klinisch herstel
In de literatuur wordt onderscheid gemaakt tussen persoonlijk herstel, klinisch herstel en sociaal herstel. (Persoonlijk) herstel is een prominent concept geworden in de ggz. Er is nog wel onduidelijkheid over het concept persoonlijk herstel. In deze Nederlandse scoping review (n= 25 studies; vooral systematische reviews en meta-analyses) wordt een overzicht gegeven van wat er onder persoonlijk herstel verstaan wordt, welke factoren herstel bevorderen of tegen werken en hoe het concept persoonlijk herstel wordt vertaald in op herstel georiënteerde praktijken en meetinstrumenten. De helft van de gevonden studies gaat over de conceptualisering van herstel. Het CHIME conceptuele kader voor persoonlijk herstel wordt breed onderschreven: CHIME beschouwd persoonlijk herstel als een proces (en niet als een uitkomst) dat de volgende elementen bevat: verbondenheid (steun door peers; relaties); hoop en optimisme (motivatie; positief denken); identiteit (positief zelfgevoel); betekenisvol leven en empowerment (verantwoordelijkheid nemen en op sterke punten focussen). Veel in herstel zijnde cliënten geven aan dat ze in hun herstelproces tegen problemen aan lopen en dat er ook aandacht voor trauma’s moet zijn. Hiermee zou het CHIME-kader moeten worden aangevuld. Persoonlijk herstel wordt duidelijk onderscheiden van klinisch herstel. Sommige onderzoekers zien sociaal herstel als een apart fenomeen, anderen beschouwen sociaal herstel als een onderdeel van persoonlijk herstel. Als barrières tegen herstel worden o.a. ervaren: stigma; negatieve effecten van de hulpverlening en medicatie. Herstel wordt o.m. versterkt door aandacht voor spiritualiteit; persoonlijke kracht en sociale steun. Met name de inzet van ervaringsdeskundige hulpverleners kan het herstel bevorderen. Behalve het direct werken met cliënten, moet er, om herstel te bevorderen, worden ingezet op de ontwikkeling van de sociale omgeving en de politieke randvoorwaarden. .
Van Weeghel J, Van Zelst C, Boertien D, Hasson-Ohayon I. (2019). Conceptualizations, assessments, and implications of personal recovery in mental illness: A scoping review of systematic reviews and meta-analyses. Psychiatr Rehabil J. Jun;42 (2): 169-181.
Trefwoord: Herstel & herstelondersteuning

Internationaal ervaren intramurale patiënten flinke barrières bij op herstelgerichte hulpverlening
Uit de literatuur komt naar voren dat patiënten die bij een crisis in een psychiatrisch ziekenhuis worden opgenomen vaak ervaringen hebben die niet bevorderlijk zijn voor het herstel, zoals dwang door de hulpverleners, angst om door medepatiënten te worden aangevallen en gebrek aan therapeutische mogelijkheden. In deze Engelse EURIPIDES systematische review (n=72 studies; 24 uit de UK) werden ervaringen van opgenomen ggz-patiënten onderzocht. EURIPIDES= Evaluating the Use of Patient Experience Data to Improve the Quality of Inpatient Mental Health Care. Eerst werd een scoping review gemaakt met behulp van de Patient and Public Involvement Reference Group (PPIRG). De kwaliteit van de studies werd geëvalueerd met behulp van de Critical Appraisal Skills Programme (CASP) Qualitative Checklist. De volgende kernthema’s kwamen naar voren: 1. Het belang van kwalitatief hoogwaardige relaties. Belangrijke factoren om zulke relaties met de hulpverlening te ontwikkelen zijn: behandeld worden met respect, empathie in de communicatie; barrières waren: gebrek aan betekenisvolle communicatie, dwangmaatregelen, afzijdige hulpverleners. 2. Afwenden van de ervaringen met dwang. Alle patiënten wilden als ‘normale mensen’ behandeld worden en dat de redenen van eventuele dwangmaatregelen (zoals sedatie, afzondering en fysieke beperkingen) goed uitgelegd werden. 3. Een gezonde, veilige en stimulerende ziekenhuisomgeving. Dit heeft invloed op hoe patiënten over zichzelf en de behandeling nadenken. Ze willen zoveel mogelijk normaal bejegend worden. Verder wordt er vaak verveling ervaren in de zalen. 4. Authentieke ervaringen van patiëntgerichte zorg zoals shared-decision-making, aandacht voor gender- en cultuurverschillen en goede informatievoorziening.
Staniszewska S, Mockford C, Chadburn G, Fenton SJ, Bhui K, Larkin M, Newton E, Crepaz-Keay D, Griffiths F, Weich S. (2019). Experiences of in-patient mental health services: systematic review. Br J Psychiatry. Jun;214(6): 329-338.
Trefwoord: Herstel & herstelondersteuning

Nederlands laagdrempelig activiteitencentrum draagt bij aan persoonlijk en sociaal herstel van ouderen met schizofrenie
Het was bekend dat van de zorgbehoeften van ouderen met schizofrenie in Amsterdam het minst aan hun psychologische en sociale behoeftes tegemoet werd gekomen. Daarom werd in 2011 de Huiskamer De Nieuwe Club door een ggz-instelling én een welzijnsinstelling opgericht: een laagdrempelige en warme omgeving waar 60-plussers met ernstige psychische aandoeningen (meestal schizofrenie) die zelfstandig of begeleid wonen elkaar kunnen ontmoeten en eventueel samen activiteiten kunnen ontplooien onder begeleiding van activiteitbegeleiders en vrijwilligers. Belangrijk doel van De Nieuwe Club is het sociale isolement verminderen en de weerbaarheid van de deelnemers vergroten. De belangrijkste componenten van De Nieuwe Club zijn: a. eenmaal per week dagelijkse activiteiten (b.v. fitness, schilderen) samen met lunch; b. eenmaal per week gezamenlijk het avondeten bereiden; c. eenmaal per week uitstapjes plannen (b.v. film; wandeling). In deze Nederlandse kwalitatieve studie (N=10 deelnemers + 4 activiteitenbegeleiders) werd onderzocht in hoeverre De Nieuwe Club bijdraagt aan persoonlijk en sociaal herstel van de deelnemers. De data werden verzameld door participerende observatie en interviews met deelnemers en activiteitenbegeleiders. Uit de interviews en observaties kwamen de volgende thema’s naar voren: 1. De Nieuwe Club wist persoonlijke bronnen van herstel aan te boren: de deelnemers werden geactiveerd iets zinvols te ondernemen en mede daardoor kregen ze meer zelfvertrouwen. 2. De Nieuwe Club wist het sociale doel van herstel te stimuleren: de meeste deelnemers voelden zich verbonden met andere deelnemers, soms werd door henzelf buiten de Club om activiteiten georganiseerd. 3. De omgevingsfactoren droegen ook bij aan herstel: de activiteitenbegeleiders richtten zich op de mogelijkheden van de individuele deelnemers. De toegankelijkheid is een voorwaarde voor het succes van De Nieuwe Club.
Meesters PD, Van der Ham L, Dominicus M, Stek ML, Abma TA. (2019). Promoting Personal and Social Recovery in Older Persons with Schizophrenia: The Case of The New Club, a Novel Dutch Facility Offering Social Contact and Activities. Community Ment Health J. Mar 15.
Trefwoord: Herstel & herstelondersteuning

Op herstel gerichte praktische training van hulpverleners heeft klein positief effect op ervaren herstel bij cliënten
Om herstel te bevorderen is het nodig om hulpverleners bij te scholen in het ondersteunen van hun cliënten bij hun herstelproces. In het VK is hiervoor de REFOCUS-interventie ontwikkeld. Deze is gericht op verandering van vaardigheden, kennis, gedrag en waarden bij hulpverleners. In Australië werd deze interventie uitgebreid tot de REFOCUS-PULSAR interventie. In deze Australische pragmatische RCT werd onderzocht in hoeverre de REFOCUS-PULSAR interventie effectief was in het verbeteren van de ervaring van herstel zoals gerapporteerd door cliënten. Er werden 14 locaties uit zowel de intramurale als de ambulante ggz bij betrokken. De hulpverleners van de helft van de locaties kregen ad random in het eerste jaar en de rest in het tweede jaar de interventie aangeboden. De primaire uitkomstmaat was de Questionnaire about the Process of Recovery (QPR) die op baseline, na 1 en na 2 jaar bij alle cliënten werd afgenomen. De interventiegroep waren dus cliënten die geholpen werden door hulpverleners die de REFOCUS interventie al gevolgd hadden. Secundaire uitkomstmaten waren o.a.: Importance of Services in Recovery Questionnaire (INSPIRE), de Warwick-Edinburgh Mental Well-Being Scale, de Perceived Need for Care Questionnaire, de Client Satisfaction Questionnaire. In totaal kregen 190 hulpverleners de REFOCUS-PULSAR interventie en hadden op de drie meetmomenten in totaal 942 cliënten de vragenlijsten ingevuld. In de controlegroep was de gemiddelde QPR-score 53.6 (SD=16.3) en in de interventiegroep 54.4 (SD=16.2). De “adjusted difference” was 3.7 (95%BI=0.5-6.8). De interventiegroep was er 3.7 punten in de QPR-score op vooruit gegaan na de interventie, d.i. 5,7% verandering in de totaalscore. Het effect van de interventie uitgedrukt in Cohen’s d was klein (d=0.23), maar wel significant. De effecten verschilden per ggz-sector. Met deze studie is aangetoond dat de REFOCUS-PULSAR interventie effectief kan zijn.
Meadows G, Brophy L, Shawyer F, Enticott JC, Fossey E, Thornton CD, Weller PJ, Wilson-Evered E, Edan V, Slade M. (2019). REFOCUS-PULSAR recovery-oriented practice training in specialist mental health care: a stepped-wedge cluster randomised controlled trial. Lancet Psychiatry. Feb;6(2): 103-114.
Trefwoord: Herstel & herstelondersteuning

Nieuw kader voor herstel-narratieven heeft negen dimensies
In de op herstel (recovery) gebaseerde gezondheidszorg staat het uitwisselen van ervaringen middels levensverhalen centraal. Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen stories (verhalen) en narratieven. Stories zijn de individuele verhalen die mensen vertellen, bij narratieven worden meer sociale contexten in het levensverhaal meegenomen. Sommigen verbinden het vertellen van verhalen met het construeren van een gevoel van identiteit. Anderen zien in de herstelverhalen een middel om meer inzicht het herstelproces te krijgen. In deze Engelse systematische review (n=45 studies) werd gepoogd om de tot nu toe gepubliceerde typologieën van de herstelverhalen te synthetiseren en daaruit een conceptueel kader van het ggz herstelnarratief te ontwikkelen. Een herstelnarratief werd gedefinieerd als een persoonlijk verslag van het herstel van psychische problemen waarbij wordt gerefereerd aan gebeurtenissen en acties en het bevat elementen van strijd en door de persoon zelf omschreven sterke punten of overlevingsstrategieën. Er werden drie overkoepelende categorieën gevonden: 1. De vorm van het narratief; 2. De structuur van het narratief; 3. De inhoud van het narratief. Binnen deze categorieën werden negen dimensies onderscheiden: genre (ontsnapping; uithoudingsvermogen; inspanning; verlichting); positie (herstel in systeem; herstel ondanks systeem; herstel buiten systeem); emotionele toon; relatie met herstel; het traject (langzaam omhoog; op en neer; horizontaal; onderbroken); gebruik van keerpunten; protagonisten; gebruik van metaforen. Herstelnarratieven zijn divers en multidimensionaal, zijn vaak niet-lineair en missen vaak coherentie. In tegenstelling tot andere ziekte-narratieven, bevatten de herstelnarratieven sociale, politieke en mensenrechten aspecten.
Llewellyn-Beardsley J, Rennick-Egglestone S, Callard F, Crawford P, Farkas M, Hui A, Manley D, McGranahan R, Pollock K, Ramsay A, Sælør KT, Wright N, Slade M. (2019). Characteristics of mental health recovery narratives: Systematic review and narrative synthesis. PLoS One. Mar 28;14(3): e0214678.
Trefwoord: Herstel & herstelondersteuning

Op herstel gerichte ondersteunende maatschappelijke initiatieven zijn proces gericht, hebben een platte organisatie en betrekken cliënten bij besluitvorming
In Engeland (en sommige andere landen) worden steeds meer sociale ondernemingen gestimuleerd die in aanvulling op de reguliere ggz mensen in de samenleving ondersteunen bij hun herstelproces. Om zicht te krijgen op de kenmerken van zulke organisatie werden in dit Engelse onderzoek 12 experts geïnterviewd en een focusgroep gehouden. Van vijf initiatieven werden het doel, het leiderschap, de financiering en de samenwerkingsverbanden in kaart gebracht. Van de vijf waren er drie charities (liefdadigheidsinstelling), waarvan er twee door ervaringsdeskundigen werden geleid, één was een Community-Interest-Company (CIC) en één een apart onderdeel van een ggz-instelling. Het belangrijkste doel van al deze initiatieven was het ondersteunen van mensen met psychische problemen op allerlei gebieden zoals werk, opleiding, kunst, cultuur, fitness, voeding. Alle initiatieven werkten samen met lokale instellingen zoals scholen, theaters, musea en sportclubs. Enkele belangrijke thema’s die uit de interviews naar voren kwamen waren: 1. Deze praktijken bieden aanvulling op de reguliere ggz door het aanbieden van sociale, educatieve en creatieve activiteiten waardoor cliënten meer zelfredzaam worden. 2. Door ggz-instellingen op het belang van deze initiatieven te wijzen kan er blijvende financiële ondersteuning tot stand komen en kan de ggz beïnvloed worden. 3. Alle initiatieven hadden een platte organisatie en de deelnemers werden op allerlei manieren bij de opzet en de uitvoering betrokken (gedeeld leiderschap). 4. De deelnemers vonden de autonomie van de initiatieven van groot belang omdat zo vanuit hun eigen waarden gewerkt kon blijven worden en dat ze op hun eigen wijze risico’s konden blijven nemen. Voor de deelnemers aan deze op herstel gerichte praktijken zijn deze initiatieven van groot belang voor hun persoonlijk herstel.
Bauer A, Evans-Lacko S, Knapp M. (2019). Valuing recovery-oriented practice at the interface between mental health services and communities: The role of organisational characteristics and environments. Int J Soc Psychiatry. Mar;65(2): 136-143.
Trefwoord: Herstel & herstelondersteuning

Ook na jaar blijkt Illness Management and Recovery (IMR) programma niet effectief
Over de resultaten van deze RCT, waarbij de uitkomsten van meteen na de interventie werden gerapporteerd, is eerder in de Signaleringen verslag gedaan (Dalum et al, 2018). Tot nu waren er wisselende resultaten gevonden over de effectiviteit van IMR. IMR wordt in groepsverband aangeboden en hanteert vijf evidence-based methoden: psycho-educatie, cognitieve gedragsbenadering voor medicatietrouw, terugval preventie, sociale vaardigheidstraining en coping vaardigheidstraining. In dit Deense onderzoek (n totaal =198; patiënten met schizofrenie of bipolaire stoornis) werd voor het eerst de effectiviteit van IMR in een dubbelblinde, multicenter RCT onderzocht. De interventiegroep kreeg IMR + Treatment-as-Usual (IMR-TAU) en de controlegroep alleen TAU. IMR werd over een periode van 9 maanden één keer per week aangeboden. De uitkomsten op lange termijn werden verdeeld in klinisch herstel (d.i. symptomen, algemeen functioneren en opnames) en persoonlijk herstel (d.i. hoop en geloof in eigen kunnen). Daartoe werden de volgende meetinstrumenten afgenomen: de Global Assessment of Functioning (GAF-F), de Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), de Personal and Social Performance Scale (PSP), de GAF-S, de Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-6), de Young Mania Rating Scale (YMRS), de IMR scale, de Mental Health Recovery Measure (MHRM), de Adult Hope Scale. Evenals meteen na de interventie, werden er tussen de IMR-groep en de controlegroep na één jaar geen significante verschillen gevonden in de GAF- en PANSS-scores, noch waren er verschillen in opnames en bezoeken aan de crisisdienst. IMR heeft geen significant effect op klinisch en persoonlijk herstel. Er mogen vraagtekens worden gezet bij de uitgangspunten van de IMR-interventie.
Jensen SB, Dalum HS, Korsbek L, Hjorthøj C, Mikkelsen JH, Thomsen K, Kistrup K, Olander M, Lindschou J, Mueser KT, Nordentoft M, Eplov LF. (2019). Illness management and recovery: one-year follow-up of a randomized controlled trial in Danish community mental health centers: long-term effects on clinical and personal recovery. BMC Psychiatry. 2019 Feb 11;19(1): 65.
Trefwoord: Herstel & herstelondersteuning

Systematische review: zelfmanagement interventies zijn effectief voor mensen met ernstige psychische aandoeningen (EPA)
Zelfmanagement kan worden omschreven als de taken die nodig zijn om uitgaand van de eigen wensen met de symptomen en psychosociale gevolgen van een chronische aandoening om te gaan en te reguleren. In deze Britse systematische review (n= 37 studies met 5790 deelnemers) werd beoordeeld in hoeverre zelfmanagement interventies voor mensen met EPA (schizofreniespectrum stoornis, bipolaire en ernstige depressieve stoornis) effectief zijn. Een zelfmanagement interventie moet bevatten: a. psycho-educatie over de aandoening en de behandeling; b. aandacht voor terugval; c. aandacht voor coping vaardigheden m.b.t. de symptomen; d. aandacht voor persoonlijk herstel. Op de data werd een meta-analyse uitgevoerd. De effectmaten voor continue uitkomsten werden berekend als standardised mean difference (SMD) en voor de dichotome uitkomsten in Relatieve Risico’s (RR). De meeste studies waren uitgevoerd in hoge inkomenslanden, de gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 40 jaar, de zelfmanagement interventies duurden van 1 tot 52 weken en werden meestal in groepsverband aangeboden in een geprotocolleerde vorm. De zelfmanagement interventies hadden kleine tot matige effecten op symptoomreductie (SMD -0.43, 95%BI -0.63 tot -0.22), de lengte van opnames (SMD -0.62, 95%BI -1.03 tot -0.22), verbetering van het functioneren (SMD -0.56, 95%BI -0.85 tot -0.28) en de kwaliteit van leven (SMD -.023, 95%BI -.037 tot -0.10). Voor de langere termijn had zelfmanagement een klein positief effect op empowerment (SMD -0.235, 95%BI -0.43 tot -0.07) en hoop (SMD -0.24, 95%BI -0.46 tot -0.02) en op door deelnemers zelf gerapporteerd herstel (SMD -0.62, 95%BI -1.03 tot -0.22). De auteurs vinden dat zelfmanagement interventies tot het standaard hulpverleningspakket voor mensen met EPA moeten gaan behoren.
Lean M, Fornells-Ambrojo M, Milton A, Lloyd-Evans B, Harrison-Stewart B, Yesufu-Udechuku A, Kendall T, Johnson S. (2019). Self-management interventions for people with severe mental illness: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. May;214(5): 260-268.
Trefwoord: Herstel & herstelondersteuning