Kennis delen over herstel, behandeling en
participatie bij ernstige psychische aandoeningen

 

Inschrijving Netwerk Vroege Psychose

Persoonsgegevens

Voornaam*

Voorletters*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Contactgegevens

Instelling/Organisatie

Afdeling/team

Dit is een ... afdeling/team*

Functie*

Beroepsgroep/opleiding*

Lid van Kenniscentrum Phrenos*
JaNee

Titulatuur

Aanhef*
MevrouwMeneer

Geboortedatum*

BIG reg. nummer (invullen indien van toepassing)

Postadres*

Postcode / Plaats*

Telefoon*

Telefoon (mobiel)

E-mail *

Contactpersoon afdeling/team

Dit is de persoon die namens uw team het contact met het NVP onderhoudt en uitgenodigd wordt voor het contactpersonenoverleg.

Naam contactpersoon

Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.

Ik heb kennisgenomen van de informatie en voorwaarden inschrijving Netwerk Vroege Psychose.