Kennis delen over herstel, behandeling en
participatie bij ernstige psychische aandoeningen

 

Aanmeldingsformulier Training CGT bij Psychose en Trauma voorjaar 2019

Persoonsgegevens

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Straat+huisnummer*

Postcode/Plaats*

Geboortedatum (i.v.m. certificaat)*

Vooropleiding en relevante werkervaring

Accreditatie

Voor de training wordt accreditatie aangevraagd bij de VGCt, NVvP en FGzPt.

Ik wil graag accreditatiepunten voor

BIG-regnr.

VGCt-relatienr.

Andere relatienr's.*

Werkzaam bij

Instelling/Organisatie*

Lid van Kenniscentrum Phrenos*
JaNee

Afdeling

Factuuradres

Instelling / Organisatie*

Afdeling

Ten name van

Kostenplaats (indien van toepassing)

Voorletter(s)

Titulatuur

Aanhef*
MevrouwMeneer

Telefoon*

Privé e-mail*

Functie*

Telefoon*

e-mail*

Postadres*

Postcode/plaats*

E-mail*

LET OP: De factuur wordt per mail verstuurd.

Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.

Gaat akkoord met de algemene voorwaarden*.