Rehabilitatie in Assertive Community Treatment (ACT) id-170-148
Langzame processen in een snelle praktijk

Bron Congresbijdrage Hoe breed is mijn (F)ACT? 29 september 2005. Auteur Jaap van Weeghel Contact Kenniscentrum Rehabilitatie

•      Boek Georgy Konrad: ‘Langzame opmerkingen in een snelle tijd’ (1990)

•      “Klaus Dörner, Detlef Petry: Voor mensen met ernstige psychische beperkingen zijn de langzame processen (herstel, rehabilitatie) belangrijker dan de snelle gebeurtenissen (crises, opnames, korte interventies, etc.)

Inhoud presentatie

1. Het rehabilitatietekort van ACT: achtergronden
2. Strategieën om rehabilitatie in ACT te bevorderen
3. Welke strategieën verdienen voorrang?
4. Praktische aanwijzingen

1. Rehabilitatie van ACT-cliënten: mission impossible?

• Is bij haar al eerder geprobeerd en nooit gelukt’
• Daar is deze cliënt helemaal niet aan toe’
• Daar hebben we nu geen tijd voor’
• Dat doel is veel te hoog gegrepen’
• Eerst moet hij goed op medicatie zijn ingesteld’
• Deze cliënt wil echt niks’
• Hij is eindelijk stabiel; voorlopig niks meer aan doen’
• Bij sollicitaties maakt zij geen schijn van kans’

Het succes van ACT, evidentie

• Houdt cliënten uit het ziekenhuis
• Blijvend contact met moeilijke cliënten
• Zorgt voor stabiele huisvesting
• Beter symptoom-management
• Cliënten ervaren betere kwaliteit van leven en zijn tevreden over ACT

Dit zijn mooie resultaten bij ‘moeilijke’ doelgroep: ACT is rehabiliterend in ruimere zin van het woord

ACT boekt nauwelijks resultaten in:

• Zelfredzaamheid
• Deelname aan arbeid en opleidingen
• Sociaal netwerk
• Familierelaties
• Vermindering stigmatisering

Dus: weinig rehabilitatie in specifiekere betekenis van het woord

Rehabilitatiebelofte niet volledig ingelost

ACT ooit begonnen als:

Training in Community Living (TCL)

“If models of intensive community care are to improve the lives of persons with major mental illnesses, they have to demonstrate more success than simply helping patients to stay out of the hospital” (Mueser, Drake, Bond & Resnick, 1998)

Achtergronden rehabilitatietekort

• Accent op crises bestrijden, toestandsbeeld stabiliseren, oplossen praktische problemen (Bond, 2003)
• Bij zoveel defensieve hulp komt offensieve aanpak, gericht op persoonlijk herstel en sociale participatie, gemakkelijk in gedrang (Krupa e.a., 2005)
• Controlerende aanpak werkt afhankelijkheid in de hand (Nelson e.a., 2001)
• Casemanagers vinden het moeilijk om van stabilisatie naar ontwikkeling over te schakelen (Kroon, 2003)
• Focus op stoornis-management; psychosociale interventies lage prioriteit (Dewa et al., 2003)
• Sequentieel denken: eerst ‘puin ruimen’, stabiliseren en behandelen, pas daarna rehabilitatie mogelijk
• Casemanagers vaak pessimistisch over herstel en rehabilitatie cliënten (McGrew et al., 2003)
• Casemanagers hebben soms stereotiepe, negatieve houding jegens cliënten (Murray & Steffen, 1999)
• Deze mensen lagen in de goot. Als zij nu drie keer per dag eten, zich eens per week douchen, noem ik dat rehabilitatie” (In: Psy, 9-9-2005)

Meer aandacht besteden aan (langzame) processen

Teveel aandacht voor structurele kenmerken ACT-model, te weinig voor kwaliteit van processen in de hulpverlening (Anthony, 2003):

• relatie opbouwen met de cliënt
• samen doelen stellen
• vaardigheidstrainingen,
• individueel zorgplan maken
• aanpassingen in de omgeving aanbrengen
• Coachen en begeleiden

2. Vraagstelling

Wat kunnen ACT-teams (meer) doen om herstel en rehabilitatie van cliënten te bevorderen?

NB. Geldt waarschijnlijk ook voor andere ambulante GGZ-teams voor mensen met ernstige psychische stoornissen

Rehabilitatie:

"Cliënten helpen bij het kiezen, verkrijgen en behouden van gewenste sociale rollen op het gebied van wonen, werken, leren, dagbesteding en sociale relaties"

Rehabilitatie in dienst van herstel

Herstellen:

• Een persoonlijk proces dat mensen doormaken die meer greep op hun aandoening proberen te krijgen
• En die ondanks hun aandoening hun eigen leven weer vorm proberen te geven
• En daarbij gaandeweg een nieuw zelfgevoel ontwikkelen
  (Patricia Deegan, Wilma Boevink)

Herstel en rehabilitatie

• Herstellen doen cliënten zelf; rehabilitatie kan hen daarin ondersteunen
• Rehabilitatie is één manier om herstel te ondersteunen; goede behandeling, steun van familie en vrienden zijn andere manieren

Trends in Rehabilitatiekennis
(Drake e.a., 2003)

• Interventies richten op empowerment cliënt
• Vaardigheden voor het gewone leven
• Specifieke vaardigheden per rol of omgeving
• Vaardigheden aanleren én steun mobiliseren
• Zo snel mogelijk in gewenste rol en omgeving plaatsen (‘place-then-train’)
• Rehabilitatie integreren met behandeling
• Tegengaan stigma en aanpassen wet- en regelgeving

Meer rehabilitatie in ACT
De tien MM-en

• Mensbeeld: beperkingen én mogelijkheden
• Missie ACT: rehabilitatie, herstelondersteuning
• Mentaliteit hulpverleners (attitude)
• Multidisciplinair werken
• Meer specifieke interventies invoeren
• Methodischer werken aan rehabilitatieproces
• Medewerkers met cliëntervaring toevoegen
• Maatschappelijke steun en acceptatie bevorderen
• Modelgetrouwheid monitoren
• Management ACT-team op basis van cliëntuitkomsten

Meer herstel en rehabilitatie in ACT, strategieën op 5 niveaus

A: Verrijken én inperken ACT-model
B: Specifieke interventies toevoegen
C: Participatie van cliënten verhogen
D: Maatschappelijke omgeving beïnvloeden
E: Strategieën voor kwaliteitsverbetering toepassen

A Verrijken én inperken ACT-model

• Principes en methoden Strengths Model invoeren
• Individuele Rehabilitatie Benadering (IRB) invoeren
• Stabiele cliënten verwijzen naar algemeen team

A1 Synthese ACT en Strengths Model
Principes Strengths Model (Rapp, 1998)

• Nadruk op sterke punten cliënten
• Werkrelatie casemanager-cliënt centraal
• Interventies gericht op zelfbepaling
• Samenleving vindplaats van hulpbronnen i.p.v. obstakel
• Contacten met cliënten in gemeenschap
• Cliënten kunnen leren en veranderen

A2 Rehabilitatie-aanpak (IRB) invoeren

• IRB is overal te gebruiken, maar niet voor alles (Dröes, 2000)
• IRB niet pragmatisch genoeg voor ACT (Bond)
• Gesprekstechnieken IRB invoegen in/toevoegen aan dominante gesprekstechnieken ACT (Dröes)

Voorbeeld ACT+IRB: Kramer et al. (2003):

• Training in ACT en IRB
• Teamleden vonden principes en praktijk ACT en IRB niet strijdig

A3 Stabiele cliënten verwijzen naar algemeen GGZ-team

• Cliënten nooit uitschrijven’ was ooit centraal kenmerk van ACT (Hotel California)
• Erkenning dat ACT-model grenzen heeft/moet hebben; step-down programma’s
• Verwijzen naar algemeen GGZ-team dat meer gericht is op rehabilitatie
• ACT of FACT? In elk geval nauwe verbinding tussen ACT en algemeen GGZ-team

B Specifieke interventies toevoegen

• Illness Management & Recovery (IMR)
• Individual Placement and Support (+ begeleid leren)
• Sociaal netwerk-benadering

B4 Illness Management & Recovery (IMR)

• Cliënten goed informeren over aandoening; coping-vaardigheden leren, competenties om controle over leven te herwinnen en persoonlijke doelen te bereiken
• Psycho-educatie, medicatiemanagement, terugval-preventie, leren copingvaardigheden, training sociale vaardigheden, elementen cognitieve gedragstherapie
• Nieuw aan IMR: samenhangend pakket, verbinding met idealen cliëntenbeweging (empowerment, herstel)
• Discussie: IMR te veel in te hoog tempo? IMR niet meer dan introductiepakket? IMR juist heel geschikt voor ACT-cliënten? Belang van goede psychologische hulp

B5 Individual Placement and Support (IPS) invoeren

• Arbeidsrehabilitatie in Nederland nogal voorzichtig: lange voorbereiding; beschut werk, vrijwilligerswerk
• Principes IPS: Regulier betaald werk als doel; voorkeuren cliënt centraal; snel zoeken naar betaalde baan (place-then-train); continue ondersteuning; continue inschatting arbeidsmogelijkheden; integratie trajectbegeleiding en andere GGZ-hulp in GGZ-team
• IPS is bewezen effectief in de USA en is ook in Nederland uitvoerbaar (Van Erp e.a., 2005)
• IPS combineren met begeleid leren-programma

B6 Sociaal netwerk-benadering

• Eenzaamheid en isolement is groot probleem
• Behoeften aan sociale steun kunnen veranderen in loop van herstelproces
• Beginnen met versterken bestaande sociale netwerk
• Casemanager begint hiermee, samen met cliënt
• Later degene aan wie cliënt het toevertrouwt
• Toenemende nadruk op sociale participatie
• Indirecte contacten ten dienste van cliënt: kwartiermaken
• Planmatig werken: Fasering IRB of sociaal netwerk-benadering Baars e.a. (1990) en Driedonks (1993)

C Participatie van cliënten vergroten

• Ervaringswerkers toevoegen
• Benutten van lotgenotensteun en herstelgroepen

C7 Ervaringswerkers introduceren

• Behoort inmiddels tot ACT-standaard

Voordelen (Van Slooten & Van Bekkum, 2004):

• Zinvol werk voor cliënten
• Rolmodel en bron van hoop voor cliënten
• Inspireren collega’s tot rehabilitatie-aanpak
• Gevoelig voor onvervulde rehabilitatiebehoeften
• Meerwaarde bij casefinding en naar zorg toeleiden van sterk gemarginaliseerde personen

NB: Ervaringswerker niet genoeg: inbedden in bredere strategie van cliëntenparticipatie en herstelinitiatieven

C8 Peer support en herstelgroepen

• Vormen van ondersteuning die de kracht en ervaring van cliënten zelf benutten
• Kan leiden tot gunstiger zelfbeeld, meer zelfvertrouwen en empowerment; helpt sociaal isolement voorkomen; bron van hoop en inspiratie
• Herstelinitiatieven voor en door cliënten (Boevink e.a., 2002)
• Effectonderzoek Ti naar herstelprojecten op vier lokaties (Apeldoorn, Leiden, Maastricht, Utrecht)

D Maatschappelijke omgeving beïnvloeden

• Maatschappelijk steunsysteem opbouwen
• Acceptatie in de samenleving bevorderen

D9 Maatschappelijk steunsysteem (MSS) opbouwen

• Dienstverlening vaak versnipperd en ontoegankelijk
• In MSS hebben hulp- en dienstverleners en informele steungevers zich verenigd om samen met cliënten de benodigde ondersteuning te organiseren
• MSS kan sociale speelveld van cliënten vergroten
• MSS van onderaf opbouwen, van bovenaf aansturen
• ACT-teams en andere ambulante GGZ-teams vormen het professionele hart van MSS
• MSS als verbindend concept steeds belangrijker na WMO en nieuwe zorgfinanciering

D10 Maatschappelijke acceptatie bevorderen

• Rehabilitatie-inspanningen grotendeels teniet door maatschappelijke afwijzing
• Stigmatisering heeft ernstige gevolgen (‘tweede ziekte’): op arbeids- woning- en relatiemarkt
• Anti-stigma interventies: protest, voorlichting, contact, wet- en regelgeving
• Rekening houden met ‘interactie-ongemak’ (Goffman)
• Beginnen in de GGZ (o.a. ‘Cliënten als docenten’)
• Stigma en zelfstigma: twee kanten van zelfde medaille
• Cliënten belangrijkste actoren in anti-stigma aanpak
• Praktische handreiking anti-stigma aanpak

E Strategieën voor kwaliteitsverbetering toepassen

• Modelgetrouwheid ACT monitoren (DACTS)
• Resultaatgericht management invoeren

E11 Modelgetrouwheid ACT monitoren (DACTS)

• ACT-standaard wordt gebrekkig nageleefd
• Programma’s met hoge modeltrouw boeken betere resultaten
• Systematisch gebruik DACTS is objectieve, gestructureerde manier om feedback te krijgen over programma-ontwikkeling
• Hoge modelgetrouwheid noodzakelijk maar niet voldoende: focus op implementatie van structurele programma-aspecten aanvullen met methoden die direct gericht zijn op cliënt-uitkomsten
• E12 Resultaatgericht management
• Positieve uitkomsten voor cliënten zijn uiteindelijke doel van GGZ-inspanningen
• Data cliëntresultaten: begrijpelijk voor hulpverleners, goed getimed en geïndividualiseerd aanleveren
• Resultaatgericht leidinggeven: data cliëntuitkomsten gebruiken om concrete doelen te stellen en vooruitgang te meten, feedback te geven over effectief hulpverlenen, resultaatgerichte werkomgeving creëren
• Leidend principe: alleen onderwerpen waar een organisatie gerichte aandacht aan schenkt, zullen verbeteren
  

De 12 strategieën op 5 niveaus

A.    Verrijken én inperken ACT-model: 1. Strenghts; 2. IRB; 3. Verwijzen naar ander team

B.    Specifieke interventies toevoegen: 4. IMR; 5. IPS; 6. Sociaal netwerk-benadering

C.    Participatie van cliënten verhogen: 7. Ervaringswerkers; 8. Herstelinitiatieven

D.    Maatschappelijke omgeving beïnvloeden: 9. MSS; 10. Maatschappelijke acceptatie

E.    Strategieën kwaliteitsverbetering toepassen: 10. Modeltrouw monitoren; 11. resultaatgericht management

3. Welke strategieën verdienen voorrang?

• ACT-teams kunnen niet alle 12 strategieën tegelijkertijd implementeren
• Veel strategieën vertonen overlap, verwijzen naar elkaar of liggen in elkaars verlengde
• Kies strategieën op alle vijf niveaus
• Kies interventies van bewezen waarde (evidence-based, best practices)
• Kies interventies die gericht zijn op meest urgente rehabilitatiebehoeften van cliënten
• Specifieke resultaten (bv. werk) worden alleen geboekt bij toepassing specifieke interventies (IPS)

ACT en Rehabilitatie

Naar een nieuwe balans tussen:

• Defensieve hulp (erger voorkomen, stabiliseren) en offensieve hulp (rehabilitatie, herstel)
• Probleemgericht- en ontwikkelingsgericht werken
• Snelle hulp en langzame begeleiding
• Flexibiliteit en structuur
• Presentie en interventie
• Improviseren en met een agenda werken

4. Hoe doe je dat?

• Bevorderen rehabilitatie-attitude (open mind voor wensen cliënten)
• Teamleiding: essentieel in bevorderen van een op herstel en rehabilitatie georiënteerde teamcultuur.
• Rehabilitatie-interventies en disciplines toevoegen: trajectbegeleider, psycholoog, ergotherapeut, ervaringswerker
• ACT inrichten voor rehabilitatie-aanpak, rehabilitatie-aanpak aanpassen aan ACT-praktijk
• Rehabilitatiedoelen stellen op niveau van ACT-praktijk
• Volledige, integrale zorgplannen (behandeling en zorg, eigen verhaal cliënt, rehabilitatie)
• Systematisch werken aan en bespreken van deze zorgplannen
• Van ad-hoc reageren naar planmatig opereren: naast werken van ‘het bord’ ook werken aan een jaarrapport
• Besteed tijd en energie aan perioden tussen de crises
• Toepassen rehabilitatietechnieken (deskundigheid bevorderen): samen doelen stellen, omgeving beïnvloeden, trainen, coachen, etc.
• Beschrijf nieuwe rollen en taken; reserveer tijd en formuleer procedures

Slotopmerkingen

• Komende jaren zullen leren welke rehabilitatiebevorderende strategieën in Nederlandse ACT-praktijk gekozen worden
• Strategieën moeten voortvloeien uit heldere visie op herstel en rehabilitatie
• Voor alle betrokkenen duidelijk maken dat bevorderen van herstel en rehabilitatie zonder aanziens des persoons tot de standaard van ACT behoort